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Informations concernant la personne âgée
Dites-nous en plus sur l’état de santé de votre proche
Quels soucis de santé la personne âgée rencontre-t-elle ?
Plainte sur sa santé
Perte mobilité, équilibre
Baisse sévère d’un des 5 sens
Perte de poids, difficultés à se nourrir
Chutes fréquentes ou récentes
Perte de mémoire, désorientation
Modification récente du comportement
Essoufflement même au repos
Risque de fugue
Hospitalisations répétées
Absence de suivi médical
La personne âgée a-t-elle des problèmes d'autonomie ?
Problèmes dans les actes de la vie quotidienne (se lever, s’habiller, se laver, aller aux toilettes …)
Problèmes dans les activités de la vie domestique (courses, ménage, repas, linge, médicaments …)
Problèmes dans les activités personnelles, de loisirs (ne peut plus faire celles qu’elle aimait)
Service d’aide à domicile en place (aide, IDE ou SSIAD, ESAD, Portage de repas, kiné ..)
- Mesure de protection actuelle -
Curatelle
Tutelle
Autre
- Aides en cours -
APA domestique
AL
Aides sociales
Autre
Où se trouve la personne âgée actuellement ?
Domicile
Domicile de l'enfant
Hôpital / Clinique
Résidence Services / Foyer logement
EHPAD
SSR
Autre
Quelle est l’identité de la personne concernée ?
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Etape 3
Informations concernant le demandeur
Merci de renseigner vos coordonnées. Nos équipes mettront tout en oeuvre pour vous accompagner, gratuitement, dans vos recherches.
Quel est votre lien de parenté avec la personne âgée ?
Moi-même
Conjoint
Enfant / Gendre / Belle-fille
Frère / Soeur
Neveu / Nièce
Cousin / Cousine
Ami
Assistante sociale
Médecin
Autre
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